Доказная медыцына. Цэнтр доказнай медыцыны. Прынцыпы доказнай медыцыны

Доказная медыцына ўяўляе сабой інтэграцыю аптымальных аргументаў навукі з клінічным вопытам і патрэбамі пацыента. Яна з'яўляецца дэталёвым і рацыянальным выкарыстаннем найлепшых дасягненняў сучаснасці ў працэсе прыняцця рашэнняў пры лячэнні пацыентаў. Пры гэтым выкарыстоўваюцца толькі тыя аргументы, якія атрыманы з сістэматычных аглядаў. Асновы доказнай медыцыны складаюцца ў клінічна значных даследаваннях, якія ўлічваюць інтарэсы хворага. Следствам пацверджанняў становяцца дакладнасць і дакладнасць тэстаў дыягнаставання і аглядаў, важнасць паказчыкаў прагнозаў, эфектыўнасць і бяспеку тэрапіі, рэабілітацыі і прафілактыкі.

Гісторыя з'яўлення

У 1940 годзе былі праведзены першыя рандомізірованный (выпадковым чынам размеркаваныя) даследаванні прымянення сродкі "стрэптаміцын" пры лячэнні сухотаў. У 1962 годзе Камітэтам ЗША, які кантраляваў якасць фармацэўтычных прэпаратаў і прадуктаў харчавання, былі ўведзеныя правілы, накіраваныя на вывучэнне новых відаў лекавых сродкаў. Праз дзевяць гадоў пасля гэтага эпідэміёлаг Арчы Кокран паставіў на абмеркаванне пытанне пра недахоп навуковых пацверджанняў. Яшчэ праз тры гады выявілі неадпаведнасці паміж тэорыяй і практыкай. У канцы 80-х - пачатку 90-х гадоў была прыцягнутая ўвага да неабходнасці ўвядзення сістэматычных аглядаў у клінічныя інструкцыі. Упершыню тэрмін "доказная медыцына" быў прапанаваны ў 1988 годзе эпідэміёлагамі і клініцыстам, якія працавалі ў канадскім універсітэце McMaster. Арчы Кокран даў апісанне таго, як прадставіць навуковыя даследаванні увазе спецыялістаў. Акрамя таго, ён спрыяў таму, каб іх вынікі сталі крытэрыем для абмеркавання і дакладнага аналізу. Кокран і яго калегі, якія складаюцца ў Брытанскім медыцынскім даследчым савеце, агульнымі намаганнямі правялі вялікую працу для станаўлення сучаснай доказнай медыцыны. Менавіта ён у 1979 годзе прыйшоў да думкі, што навуцы не хапае крытычных заключэнняў рандомізірованный кантраляваных даследаванняў. Кокраном быў заснаваны першы Цэнтр доказнай медыцыны, які назвалі яго імем. Ён пачаў працаваць у Оксфардзе 10 гадоў таму. У цяперашні час налічваецца 15 такіх цэнтраў ва ўсім свеце. Яны кіруюць дзейнасцю міжнароднай групы даследчыкаў.

этапы

Існуе пяць узроўняў доказнай медыцыны:

1. Задаць пытанне, на які ёсць магчымасць атрымаць адказ.
2. Знайсці аптымальныя пацверджання.
3. Ацаніць крытычным поглядам дадзеныя.
4. Разгледзець доказы з улікам клінічнай экспертызы і інтарэсаў хворага.
5. Ацаніць, наколькі здзяйсняльна выкарыстанне пацвярджаюць тэхналогій.

Прынцыпы доказнай медыцыны. Пошук найлепшых пацверджанняў

Спецыялісты шукаюць доказы, абапіраючыся на ключавыя словы: пацыент, ўмяшанне, параўнанне, зыходы. Спачатку трэба прыступіць да сістэматычных аглядам і рандомізірованный кантраляваным даследаваннях, так як яны з'яўляюцца больш дакладнымі. Калі доказы ня знаходзяцца, рэкамендуецца пачаць пошук пацверджанняў больш нізкага ўзроўню. Да іх ставяцца даследаванні когортное, "выпадак-кантроль" і іншыя.

Крытычная адзнака пацверджанняў

З дапамогай дадзенай ацэнкі можна вызначыць, наколькі пэўныя знойдзеныя доказы і вынікі даследавання. Каб праверыць надзейнасць выпадкова размеркаваных кантраляваных даследаванняў, неабходна даць адказы на такія пытанні:

1. Ці праводзілася рандомизация хворых?
2. Ці ўсё пацыенты, якія прымаюць удзел у даследаванні, завяршылі яго?
3. Праводзіўся аналіз хворых у групах, у якія яны былі рандомізірованный?
4. Ці было лячэнне "сляпым" для даследчыкаў і пацыентаў?
5. Назіралася Ці падабенства ў групах да пачатку вывучэння?
6. Ўжывалася Ці аднолькавае лячэнне, акрамя эксперыментальнага?

У выпадку якаснага даследавання можна прыступаць да ацэнкі вынікаў.

аналіз практык

Дадзенай ацэнцы спадарожнічаюць наступныя пытанні:

1. Што я раблю?
2. Для чаго гэта робіцца, які вынік плануецца атрымаць?
3. Якія гарантыі эфектыўнасці і бяспекі дадзенай працы?
4. Ці існуе яшчэ лепшы, больш прыдатны метад, які дазваляе дамагчыся пастаўленай мэты?

магчымасці вывучэння

Для таго каб пошук аргументаў і іх крытычны аналіз былі найбольш якаснымі, клініцыст павінен валодаць неабходным вопытам і часам. Да таго ж ён можа скарыстацца часопісамі па дысцыпліне і іншай навуковай літаратурай. Нялішнім будзе звярнуцца да рэзюмэ па доказнай медыцыне, складзеным іншымі спецыялістамі. Гэта можа быць база дадзеных Кокран, кніга М. Энкина, іншая літаратура па гэтым напрамку. Таксама рэкамендуецца азнаёміцца з гатовымі пратаколамі, якія падрыхтаваны на аснове доказнай медыцыны.

Перыядычны прагляд літаратуры

Традыцыйная мудрасць абвяшчае, што сур'ёзныя навуковыя доказы мае толькі невялікая частка медыцынскіх умяшанняў. Яна складае каля 15%. Кожны дзень работнікам медыцыны ва ўсім свеце патрабуецца атрыманне новых важных доказаў, неабходных для эфектыўнасці і правільнага лячэння пацыентаў. Для гэтага лекарам варта знаходзіць спецыяльную інфармацыю па дадзеным профілі. Рэкамендуецца скарыстацца медыцынскай літаратурай, якой у цяперашні час вельмі шмат. Яе колькасць з 1970 года ўзрасла ў два разы. Акрамя таго, яно расце штодня. Кожны год рэдакцыі выдаюць каля 6000 артыкулаў у сферы такіх кірункаў, як гінекалогія і акушэрства. Для таго каб узровень ведаў адпавядаў сучаснасці, лекара патрабуецца прачытваць каля 20 артыкулаў штодня. Іншае пытанне, ці ёсць на гэты час у медыцынскага работніка? Ўлічваць трэба і тое, што шмат якія артыкулы не адказваюць нават мінімальным стандартам якасці.

правільнасць дзейнасці

Частка медыцынскіх ведаў прызнаецца памылковай альбо састарваецца па заканчэнні пяці гадоў пасля выпуску студэнта з вышэйшай навучальнай установы. Праўда, невядома, якая менавіта частка. Літаратуру па медыцыне можна параўнаць з джунглямі, так як яна павялічваецца вялікімі тэмпамі, у ёй мноства "мёртвых дрэў", "павукоў" і "змей", аднак недзе ўсё ж схаваныя скарбы.

базавая інфармацыя

Доказная медыцына з'яўляецца пэўным падыходам да прыняцця рашэнняў. Пры гэтым клініцыст прымяняе самыя лепшыя аргументы, якія маюцца, і прафесійны вопыт. Рашэнне прымаецца разам з пацыентам, улічваючы яго інтарэсы. Кожны дзень супрацоўнікам, якiя працуюць у галiне медыцыны, патрабуюцца розныя віды крыніц, каб знайсці адказы на якія перыядычна ўзнікаюць пытанні. Да прыкладу, студэнты, якія навучаюцца па гэтым напрамку, маюць патрэбу ў базавай інфармацыі, якая аб'ядноўвае прычыны ўзнікнення захворвання і яго патагенез, фізічныя асаблівасці і іншыя звесткі. Асноўныя дадзеныя ставяцца да розных навуках. Гэта, у прыватнасці, фізіялогія, патагенез, анатомія, этыялогія. Базавая інфармацыя з'яўляецца параўнальна стабільнай, знаходзіцца ў даведніках, падручніках, а таксама астатніх агульных медыцынскіх крыніцах. Аднак часцей за ўсё лекарам неабходна адказаць на пытанні, звязаныя непасрэдна з сыходам за пацыентам і яго лячэннем. Вось некаторыя прыклады такіх пытанняў, якія тычацца захворвання або стану, але не ставяцца канкрэтна да клінічнай практыцы:

• Што азначае…?
• Што сабой уяўляе сярэдні атыт?
• Якія мікраарганізмы спрыялі ўзнікненню сярэдняга атыту?

Адказы на пытанні такога тыпу можна знайсці ў падручніках, даведніках і іншых крыніцах.

Інфармацыя па вядзенні хворага

Акрамя базавых ведаў, лекара патрабуюцца звесткі, якія маюць прамое стаўленне да вядзення пацыента, спосабам дыягнаставання, лячэння і прагназавання. Менавіта такімі пытаннямі займаецца доказная медыцына. Ключавымі словамі тут з'яўляюцца "дыягназ, лячэнне, прагноз". Для атрымання найвышэйшага выніку і найлепшага адказу неабходна правільна сфармуляваць пытанне.

клінічны прыклад

Можна разгледзець прыём прэпарата "Диэтилстилбестрол" для прадухілення выкідкаў ў жанчын. У якасці прычыны прымянення дадзенага сродкі выступае частае перапыненне цяжарнасці. У сувязі з гэтым прыём эстрагену ў ролі прэпарата для папярэджання выкідка лічыцца лагічным. У пацыентак, якія прымалі дадзены медыкамент, цяжарнасць, у асноўным, захоўвалася. У 50-х гадах у выніку шасці нерандомизированных даследаванняў было пацверджана скарачэнне колькасці выкідкаў падчас прымянення лекі "Диэтилстилбестрол". Таксама праводзілася пяць даследаванняў, падчас якіх пацыентак падзялілі на дзве групы метадам выпадковай выбаркі. Першая прымала прэпарат "Диэтилстилбестрол", другая - плацебо. Па выніках эксперыменту ў жанчын, якія выкарыстоўваюць дадзены сродак, выкідкі здараліся ў 7% выпадкаў. Перапыненне цяжарнасці ў другой групы склала 5%. За кошт такіх вынікаў былі атрыманы відавочныя прыкметы таго, што прэпарат не прыносіць карысці. Але, нягледзячы на гэта, яго выкарыстанне ўсё роўна працягвалася. Да 1970 года ім пралячылі мільёны жанчын. Доказнай медыцыне неабходна не толькі чытанне патрэбных матэрыялаў у пэўны час. Немалаважна змена уласных і чужых практык з улікам з'яўлення новай інфармацыі. Доказная медыцына дае перадумовы для аб'ектыўнай ацэнкі выніковасці урачэбных умяшанняў, а таксама прымянення яе следстваў ў клінічнай практыцы. Вядома, гэта нялёгка, таму што як у пошуку пацверджанняў, так і ў іх распаўсюдзе і ўвядзенні змяненняў, можна сустрэць перашкоды, якія ўзнікаюць на працягу ўсяго працэсу працы.

фарміраванне ідэй

Доказная медыцына для ўсіх ва ўсім свеце развіваецца ў геаметрычнай прагрэсіі. Пачынаючы з 90-х гадоў, перыяду яе станаўлення, і па сённяшні дзень колькасць манаграфій, форумаў і цэнтраў дадзенага кірунку вылічаецца дзесяткамі, а колькасць публікацый - сотнямі. У 1997 годзе 12 такіх цэнтраў атрымалі субсідыі на 5 гадоў ад амерыканскага агенцтва палітыкі, навукі і аховы здароўя. Гэтыя арганізацыі былі заснаваныя пры вядучых ВНУ і навуковых установах у розных штатах. Ўзрасла колькасць цэнтраў па вузкаспэцыялізаваных праблем, такім як дзіцячае і псіхічнае здароўе, першая дапамогу і іншых напрамках. Агульнай пазіцыяй для іх з'яўляецца прымяненне прынцыпу доказнасці на кожным узроўні прыняцця рашэння, пачынаючы ад праграмы дзяржаўнага характару і заканчваючы прызначэннем індывідуальнага лячэння. У Расіі найбольш вядомыя ўстановы размяшчаюцца ў Санкт-Пецярбургу і Маскве. Таксама да ліку папулярных ставіцца і Клініка доказнай медыцыны, Ніжнявартаўск. Установа спецыялізуецца на дыягностыцы, неўралогіі, педыятрыі і уралогіі, андрологіі і гінекалогіі, гастраэнтэралогіі і ЛОР-захворваннях.

ОСМД

Доказная медыцына РФ таксама развіваецца імклівымі тэмпамі. У Расеі існуе Міжрэгіянальнае супольнасць ОСМД. Яно атрымала рэгістрацыю ў 2003 годзе. Таварыства спецыялістаў па доказнай медыцыне ўяўляе сабой добраахвотнае некамерцыйнае аб'яднанне. Дзейнічае яно згодна са Статутам. Асноўныя напрамкі дзейнасці ОСМД:

1. Навучалая праца, звязаная з метадалагічнымі праблемамі правядзення эпідэміялагічных і клінічных даследаванняў, сістэматыкай інфармацыі ў галіне навукі, ацэнкай выданняў і статыстычнага аналізу дадзеных.
2. Агалоска вынікаў асноўных навуковых досведаў.
3. Ўкараненне дасягненняў у медыцынскую практыку.
4. Правядзенне экспертызы якасці навуковых выданняў, пратаколаў вядзення пацыентаў і іншых.
5. Социоэпидемиологические і біямедыцынскія даследаванні.

Прынцыпы членаў ОСМД:

- распаўсюджванне навуковых абгрунтаваных звестак аб умяшанні медыцыны і варыянтах набыцця такіх даных;

- ўстрыманне ад абвяшчэння інфармацыі аб выніковасці, якая не была навукова даказана;

- дэклараванне існуючай няўзгодненасці інтарэсаў.

Супрацоўнікамі арганізацыі з'яўляюцца доктара, якія прытрымліваюцца дадзеных прынцыпаў і ўвасабляюць іх на практыцы. На сённяшні дзень у складзе аб'яднання 17 рэгіёнаў і больш за 300 сяброў. Начальнікамі абласных аддзяленняў з'яўляюцца высокакваліфікаваныя спецыялісты медыцыны і аховы здароўя.

Цэнтр доказнай медыцыны (Асветы, 14, Санкт-Пецярбург)

Працуе ўстанова з васьмі раніцы да сямі вечара і мае адзін выхадны, што прыпадае на нядзелю. Гэты Паўночна-Заходні Цэнтр доказнай медыцыны прадастаўляе шырокі спектр паслуг для насельніцтва. Тут можна атрымаць кансультацыі і тэрапію ў лекараў вузкіх спецыялізацый, прайсці лабараторнае дыягнаставанне, кольпоскопію, УГД, курс масажу. Цэнтр доказнай медыцыны ажыццяўляе таксама сутачны маніторынг ЭКГ + ПЕКЛА. Усе супрацоўнікі, якія працуюць у установе, з'яўляюцца высокакваліфікаванымі лекарамі. Паўночна-Заходні Цэнтр доказнай медыцыны спецыялізуецца на такіх захворваннях, як:

- астэахандроз пазваночніка, узмоцнены вертэбрагеннага цервикалгией, дискогенным радыкулітам і люмбалгией;

- неўропатыі компрессіонные-ішэмічнага характару, сімптомам якіх з'яўляецца здранцвенне пальцаў;

- дэфармуецца астэаартоз на розных стадыях (у якасці лячэння выкарыстоўваюцца медикаметозные блакады, прымяняецца гіалуроновая кіслата);

- паталагічныя парушэнні сухажылляў і звязкаў (тендовагиниты, энтэзапатыі і іншыя);

- паталогіі сустаўных торбаў, "шпоры" на пятках.

Другое вядомае ўстанова Санкт-Пецярбурга

Цэнтр доказнай медыцыны (Ленінскі, 88) працуе з васьмі раніцы да васьмі вечара. Ўстанова знаходзіцца ў жылым доме, на першым паверсе. Сучаснае абсталяванне, высокі ўзровень абслугоўвання, перадавыя метады дыягнаставання - вось далёка не поўны спіс пераваг, якімі валодае гэты Цэнтр доказнай медыцыны. Водгукі шматлікіх пацыентаў сведчаць аб тым, што тут кожнаму наведвальніку будзе нададзена максімум увагі. Высокую ацэнку атрымала якасць якія прадстаўляюцца паслуг. Тут можна звярнуцца па дапамогу да такіх спецыялістам, як гінеколаг і гастраэнтэролаг, неўролаг і тэрапеўт, кардыёлаг і акуліст, эндакрынолаг, уролаг і пр. Клініка доказнай медыцыны прапануе таксама дыягнаставанне ў лабараторыі, правядзенне УГД, эхокардиографии, кальпоскопии, масажу, электракардыяграфіі. Галоўным урачом установы прызначаны анколаг Бейнусов Дзмітрый Сяргеевіч. Вынікі аналізаў можна даведацца, патэлефанаваўшы па тэлефоне, або атрымаўшы іх па пошце. Акрамя медыцынскага цэнтра, дзейнасць спецыялістаў распаўсюджваецца яшчэ і на гарадскія бальніцы. Кансультацыя ўрача варта 1200 рублёў.