Нозокомиальная пнеўманія: ўзбуджальнікі, лячэнне і прафілактыка

Нозокомиальная пнеўманія - гэта востры інфекцыйны працэс, які ўзнікае ў арганізме пад уздзеяннем актыўнай жыццядзейнасці патагенных бактэрый. Характэрнымі асаблівасцямі захворвання з'яўляецца паражэнне дыхальных шляхоў лёгачнага аддзела з унутраным назапашваннем вялікага аб'ёму вадкасці. Эксудат ў наступным прасочваецца праз клеткі і пранікае ў нырачную тканіну.

Абноўленыя нацыянальныя рэкамендацыі па нозокомиальной пнеўманіі

Пачынаючы з 2014 года "рэспіраторных таварыства" прадставіла свеце клінічныя рэкамендацыі. Яны заснаваныя на алгарытме дыягностыкі і тэрапіі ў сітуацыях, калі ёсць падазрэнне, што ў пацыента прагрэсуюць нозокомиальные пнеўманіі. Нацыянальныя рэкамендацыі распрацаваны спецыялістамі, практыкуючымі лекарамі, у дапамогу медыцынскім работнікам, якія сутыкнуліся з вострымі рэспіраторнымі інфекцыйнымі працэсамі.

Сцісла алгарытм складаецца з чатырох пунктаў.

1. Вызначэнне неабходнасці шпіталізацыі пацыента. Станоўчае рашэнне прымаецца, калі ў хворага выразна выказана дыхальная недастатковасць, маецца зніжэнне перфузий тканін, вострая аутоинтоксикация, парушанае свядомасць, нестабільнае артэрыяльны ціск. Для памяшкання ў стацыянар досыць вызначэння мінімум аднаго сімптому.
2. Вызначэнне прычыны захворвання. Для гэтага пацыенту прызначаюць шэраг лабараторных даследаванняў біялагічных матэрыялаў: культуральный пасеў крыві з вены, бакпосев мокроты, хуткасны тэст для вызначэння антигенурии бактэрыяльнага характару.
3. Вызначэнне тэрміну лячэння. Пры ўмове, што хвароба мае бактэрыяльнае паходжанне, але сапраўдная прычына не ўсталяваная, тэрапія праводзіцца на працягу дзесяці дзён. Пры розных ўскладненнях або внелегочной лакалізацыі ачага тэрапеўтычны курс можа складаць да 21 дня.
4. Неабходныя меры стацыянарнага знаходжання. У цяжкім стане пацыенты маюць патрэбу ў респирации або неинвазивной вентыляцыі лёгкіх.

Таксама ў нацыянальных рэкамендацыях прапісаны прафілактычныя мерапрыемствы. Найбольш дзейснай з'яўляецца вакцынацыя супраць грыпу і пневмококка, якая назначаецца ў асноўным пацыентам з хранічнай пнеўманію і людзям старэйшай узроставай групы.

Асаблівасці пазабальнічную пнеўманіі

Пазабальнічную нозокомиальная пнеўманія мае яшчэ адно распаўсюджанае назву - внегоспитальная. Захворванне выклікаецца інфекцыяй бактэрыяльнай этыялогіі. Асноўны шлях інфіцыравання - навакольнае асяроддзе. Адпаведна, вызначэнне будзе гучаць наступным чынам: запаленчае паразу лёгачнага аддзела, атрыманае паветрана-кропельным шляхам, пры гэтым раней кантакту з носьбітамі інфекцыі ў медыцынскіх установах ў пацыента не было.

Пазабальнічную і нозокомиальная пнеўманія бактэрыяльнага паходжання часцей дыягнастуецца ў пацыентаў з паніжаным імунітэтам, калі арганізм не ў сілах супрацьстаяць патагенным мікраарганізмам (пнеўмакокі, гемафільнай палачка, клебсиелла). Яны пранікаюць у паражніну лёгкіх праз насаглотку.

Да групы рызыкі ставяцца дзеці малодшай узроставай групы і пацыенты з хранічнымі паталогіямі лёгкіх. У гэтым выпадку ўзбуджальнікам з'яўляецца залацісты стафілакок.

Пазабальнічную нозокомиальная пнеўманія: прынцыпы класіфікацыі хваробы

Для распрацоўкі правільнага лячэння пнеўманію прынята класіфікаваць па такіх параметрах:

• захворванне, не якое суправаджаецца зніжэннем ахоўнай функцыі арганізма;
• захворванне, якое ўзнікла на фоне паніжанага імунітэту;
• захворванне, якое ўзнікла ў вострай стадыі СНІДу;
• захворванне, сфармаванае ў сукупнасці з іншымі хваробамі.

Як правіла, дыягназ пацвярджаецца ў пацыентаў, якія маюць праблему ў выглядзе паніжанага імунітэту на фоне анкалогіі або гематалогіі. Таксама ў групу рызыкі трапляюць пацыенты, працяглы час прымалі глюкокортикостероиды высокай дазоўкі. Таксама бываюць сітуацыі, калі захворванне ўзнікае ў пацыентаў з хранічнымі імуннымі паталогіямі.

Акрамя гэтага, да асобнай катэгорыі адносяць такі від пнеўманіі, як аспірацыйнай.

Лекары адзначаюць, што на дадзены момант у механізме зараджэння любога віду аспірацыйнай пнеўманіі прысутнічаюць іншародныя цела, пры трапленні якіх развіваецца захворванне.

Асаблівасці ўнутрыбальнічных пнеўманіі

У гэтае паняцце медыкі ўкладаюць такі стан пацыента, калі запаленчы працэс у лёгачнай аддзеле выяўляецца прыкладна праз 72 гадзіны пасля заражэння. Небяспека заключаецца ў тым, што ўнутрыбальнічных нозокомиальная пнеўманія мае ускладнены характар плыні і часцей за ўсё сканчаецца смяротным зыходам. Гэта абумоўлена тым, што бактэрыі, якія насяляюць у сценах медыцынскай установы, устойлівыя да большасці медыцынскіх прэпаратаў, таму вельмі складана падабраць з першага разу правільны антыбіётык.

Ўнутрыбальнічных нозокомиальная пнеўманія: прынцыпы класіфікацыі хваробы

Першачаргова нозокомиальная пнеўманія шпітальнага тыпу класіфікуецца па стадыі заражэння:

1. Ранняя стадыя - у першыя пяць дзён знаходжання пацыента ў стацыянарных умовах пачынаюць праяўляцца відавочныя прыкметы хваробы.
2. Позняя стадыя - праява сімптомаў зацягваецца больш чым на пяць сутак.

У залежнасці ад этыялогіі развіцця хваробы вылучаюць тры выгляду:

1. Аспірацыйнай нозокомиальная пнеўманія.
2. Пасляаперацыйная.
3. Вентылятар-асацыяваная.

Варта адзначыць, што прадстаўленая класіфікацыя па відах з'яўляецца ўмоўнай, а ў большасці выпадкаў пнеўманія дыягнастуецца ў змешанай форме. Гэта, у сваю чаргу, значна абцяжарвае стан пацыента і зніжае шанцы на выздараўленне.

аспірацыйнай

Прадстаўленая форма захворвання з'яўляецца найбольш распаўсюджанай. Калі заражаная слізь насаглоткі трапляе ў лёгачны аддзел, адбываецца самозаражение арганізма.

Вадкасць насаглоткі - гэта ідэальнае месца для харчавання патагенных бактэрый, таму, трапіўшы ў лёгкія, мікраарганізмы пачынаюць актыўна размнажацца, што і спрыяе развіццю аспірацыйнай пнеўманіі.

пасляаперацыйная

Прадстаўлены від пнеўманіі дыягнастуецца ў 18 клінічных выпадках з 100 і сустракаецца выключна ў пацыентаў, якія перанеслі хірургічнае ўмяшанне.

У гэтым выпадку заражэнне адбывайся гэтак жа, як і пры аспірацыйнай пнеўманіі, толькі да носоглоточной вадкасці дадаецца яшчэ і страўнікавы сакрэт, які не менш небяспечны. Таксама не варта выключаць інфікаванне пацыента медыцынскімі інструментамі і апаратамі. Праз зонд або катетер інфекцыя можа лёгка распаўсюдзіцца ў ніжнія дыхальныя шляхі.

Вентылятар-асацыяваная

Дыягнастуецца ў пацыентаў, якія знаходзяцца працяглы час ва ўмовах штучнай вентыляцыі лёгкіх. Бяспечным перыядам з'яўляецца не больш 72 гадзін знаходжання ў такім стане, у наступным з кожным днём рызыка развіцця пнеўманіі павялічваецца.

Ўзбуджальнікі нозокомиальной пнеўманіі

Нозокомиальные шпітальныя пнеўманіі часцей выклікаюцца пневмококком. Такія дыягназы складаюць ад 30 да 50 адсоткаў усіх клінічных выпадкаў.

Найменш агрэсіўнымі бактэрыямі з'яўляюцца хламідіі, мікоплазма і легионелла. Пад іх уплывам развіваецца пнеўманія не больш чым у 30% выпадкаў, але не менш чым у 8%.

Радзей за ўсё можна сустрэць захворванне, якое ўзнікла на фоне актыўнай дзейнасці: гемафільнай палачкі, залацістага стафілакока, клебсиеллы і энтеробактерий.

Яшчэ адны ўзбуджальнікі нозокомиальной пнеўманіі - гэта вірусы грыпу класа А і В, парагрыпу, адэнавірусу, рэспіраторна-синцитиального віруса.

Найбольш частыя ўзбуджальнікі нозокомиальной пнеўманіі агрэсіўнага тыпу, здольнай спараджаць эпідэмічныя ўспышкі, - мікоплазма і легионелла. Пры гэтым у першым выпадку часцей за ўсё хварэюць падлеткі і маладыя людзі да 25 гадоў. А заражэнне легионеллой адбываецца праз ваду, напрыклад, у грамадскім душы, басейне і іншае.

Метады сучаснай дыягностыкі

Калі ў пацыента пнеўманія внегоспитального тыпу, яе часцяком дыягнастуюць пры медычным аглядзе. У кожным клінічным выпадку для зручнасці кантролю стану пацыента і сімптаматыкі хваробы заводзіцца асобная карта або гісторыя хваробы.

Паэтапная амбулаторная дыягностыка выглядае так:

• Рэнтгенаграфія грудной клеткі - метад прамянёвай дыягностыкі, які на здымках праецыруе стан лёгкіх у некалькіх плоскасцях. Пры наяўнасці цёмных, шчыльных плям дыягназ пацвярджаецца. Дыягностыка паказаная двойчы: у пачатку лячэння і пасля антыбактэрыйнай тэрапіі.

• Лабараторныя даследаванні - пацыенту спатрэбіцца здаць кроў для агульнага аналізу і вызначэння колькасці лейкацытаў, глюкозы і электралітаў.
• Мікрабіялагічныя даследаванні - выконваецца аналіз плеўральнай вадкасці і афарбоўкі ніжніх аддзелаў дыхальных шляхоў, вызначаецца наяўнасць антыгенаў ў мачы.

Вынікаў гэтых дыягнастычных працэдур досыць для пастаноўкі канчатковага дыягназу і распрацоўкі плана тэрапіі.

Рэкамендацыі адносна лячэння пацыентаў

Клінічныя рэкамендацыі па лячэнні нозокомиальной пнеўманіі заключаюцца ў першачарговым прызначэнні антыбіётыка шырокага дзеянні.

Пасля атрымання вынікаў абследаванняў ў кампетэнцыі лекара змяніць прызначаны раней прэпарат на больш эфектыўны. За аснову бярэцца выгляд патагенных мікраарганізмаў.

Прынцыпы тэрапіі хворых нозокомиальной пнеўманіяй

Лячэнне нозокомиальной пнеўманіі заключаецца ў падборы правільнага антыбіётыка, схемы яго прыёму, спосабу ўвядзення і дазоўкі. Гэтым займаецца толькі лечыць лекар. Таксама неад'емнай часткай тэрапіі з'яўляецца працэдура санацыі дыхальных шляхоў (вывядзенне Скоп'е вадкасці).

Важным момантам з'яўляецца знаходжанне пацыента ў стане рухальнай актыўнасці. Варта выконваць дыхальную гімнастыку і невялікія фізічныя нагрузкі ў выглядзе прысяданняў. Пацыентам, якія знаходзяцца ў цяжкім стане, дапамагаюць медсёстры. Яны займаюцца рэгулярнай зменай становішча хворага, што дазваляе не застойвацца вадкасці ў адным месцы.

Папярэдзіць паўторнае захворванне дапаможа прафілактыка нозокомиальной пнеўманіі, пра якую ў падрабязнасцях раскажа лечыць лекар.

антыбактэрыйная тэрапія

Лячэнне, накіраванае на барацьбу з бактэрыямі, мае два выгляду: мэтанакіраванае і эмпірычнае. Першапачаткова ўсе пацыенты праходзяць лячэнне эмпірычнага тыпу, а накіраванае прызначаецца пасля вызначэння ўзбуджальніка хваробы.

Найважнейшымі ўмовамі для акрыяння з'яўляюцца:

1. Распрацоўка правільнага антыбактэрыйнага лячэння.
2. Скарачэнне прымянення антымікробных прэпаратаў.

Падабраць антыбактэрыйныя медыкаменты, а таксама іх дазоўку можа толькі які лечыць лекар, самастойная замена прэпаратаў недапушчальная.

Прагноз на выздараўленне

У залежнасці ад правільнасці падабраных прэпаратаў, цяжару хваробы і агульнага стану пацыента зыход лячэння можа быць наступным: выздараўленне, нязначнае паляпшэнне стану, неэфектыўнасць тэрапіі, рэцыдыў, смерць.

Пры ўнутрыбальнічных пнеўманіі верагоднасць смяротнага зыходу значна вышэй, чым пры пазабальнічную форме.

прафілактычныя меры

Прафілактыка нозокомиальной пнеўманіі прадстаўлена комплексам медыцынскіх і эпідэміялагічных мерапрыемстваў:

• своечасовае лячэнне спадарожных захворванняў;
• выкананне правіл і нормаў гігіены;
• прыём імунамадулюючых сродкаў;
• вакцынацыя.

Вельмі важна пры паляпшэнні стану хворага - для недапушчэння рэцыдыву - весці кантроль за выкананнем ім простых правілаў: рэгулярная санацыя ротавай паражніны, харканне скопленной вадкасці, фізічная актыўнасць.