Медыцынская дакументацыя. Запаўненне і захоўванне

Да медыцынскім установам адносяцца дзяржаўныя бальніцы і паліклінікі, кабінеты ў школах і дзіцячых садках, прыватныя клінікі, радзільныя дамы, дыспансеры. Кожная ўстанова абавязана весці запісы абследаванняў, лячэбных мерапрыемстваў, прынятых санітарна-гігіенічных і прафілактычных мер. Акрамя таго медыцынская дакументацыя ўключае ў сябе ўлікова-справаздачныя формы. Уніфікаваныя дакументы замацаваны Міністэрствам аховы здароўя Расійскай Федэрацыі. Калі канкрэтнаму лячэбным установе патрабуецца ўласная медыцынская дакументацыя, то яе сцвярджае галоўны лекар.

У уніфікаваных формах паказваецца выгляд канкрэтнага дакумента, фармат, тэрміны яго захоўвання. Запоўненыя справаздачныя формы павінны быць пісьменна, пэўна, своечасова, з максімальнай паўнатой. Стандартызаванае афармленне першаснай дакументацыі на папяровым носьбіце палягчае яе далейшую яе апрацоўку ў электронным выглядзе, ўлік і аналіз. Гэта, у сваю чаргу, важна для планавання дзейнасці, аналізу працы персанала, ацэнкі аб'ёму працы лячэбных устаноў, эфектыўнасці іх дзейнасці, прадстаўлення статыстычных дадзеных у кантралюючыя органы.

Захоўванне дакументацыі ажыццяўляецца ў адпаведнасці з законам аб медычнай таямніцы. Інфармацыя, якая змяшчаецца ў ёй, не дапускаецца да разгалашэнню трэцім асобам так жа, як не дазваляецца нікому перадаваць такія дакументы. Вядома ў шэрагу выпадкаў магчымыя выключэнні:

1. Па запыце пацыенту могуць быць выдадзеныя копіі патрэбных формаў, але не арыгіналы.
2. Са згоды чалавека дадзеныя з яго дакументаў могуць быць перададзены для публікацый, даследаванняў, навучання.
3. Калі грамадзянін не можа прыняць рашэнне з-за стану здароўя, дапускаецца без яго згоды даць звесткі толькі ў мэтах яго лячэння.
4. Перадача інфармацыі трэцім асобам таксама магчымая ў выпадках, калі маецца небяспека масавага распаўсюджвання інфекцыйных захворванняў або атручванняў.
5. Не патрабуецца згоду непаўналетняга пацыента на перадачу звестак яго бацькам або апекунам для далейшага лячэння.
6. Пры правядзенні судовага разбору медыцынская дакументацыя можа быць перададзена па запыце адпаведных органаў.

Умоўна ўся медыцынская дакументацыя можа быць падзелена на некалькі відаў:

1. Дакументы, у якіх апісваецца стан хворага, дыягназ, лячэбныя прызначэння ў перыяд назірання за ім у адным з медыцынскіх устаноў. У якасці прыкладаў можна прывесці «Карты амбулаторнага цi стацыянарнага хворага», «Гісторыю родаў», «Індывідуальную карту цяжарнай».
2. Дакументы, якія забяспечваюць сувязь паміж рознымі медыцынскімі ўстановамі Як правіла яны нясуць інфармацыю пра бягучы стан пацыента і неабходнасці прыняцця тых ці іншых мер (напрыклад «Выпіска з медыцынскай карты»).
3. Дакументы, якія адлюстроўваюць непасрэдна працу медперсаналу ( «Часопіс ўліку працэдур», «Часопіс ўліку медыцынскіх прэпаратаў»).

Таксама можна падзяліць усе дакументы ў залежнасці ад устаноў і спецыялістаў іх выкарыстоўваюць. Сюды адносяцца, напрыклад, дакументацыя лагапеда, гінеколага, устаноў судмедэкспертызы, станцыі хуткай медыцынскай дапамогі і іншая.