Медыцынскае страхаванне ў Расіі і яго асаблівасці. Развіццё медыцынскага страхавання ў Расіі

Медыцынскае страхаванне - форма абароны насельніцтва, якая заключаецца ў гарантыі аплаты дапамогі лекараў за кошт назапашаных сродкаў. Яна гарантуе грамадзяніну прадастаўленне некаторага аб'ёму паслуг бясплатна ў выпадку парушэння здароўя. Далей пагаворым пра тое, што ўяўляе сабой медыцынскае страхаванне ў Расіі. Яго асаблівасці пастараемся разгледзець як мага больш падрабязна.

паняцці

Абавязковае медыцынскае страхаванне (ОМС) рэалізуецца ў адпаведнасці з дзяржпраграмай. Яно з'яўляецца усеагульным для грамадзян краіны. Добраахвотнае медыцынскае страхаванне ў Расіі дазваляе атрымліваць дадатковыя паслугі, якія не прадугледжаныя ОМС. Гэта можа быць вызначаны лік наведванняў спецыялістаў, стацыянарнае лячэнне і інш. Праз удзел у добраахвотнай праграме, чалавек самастойна выбірае віды і аб'ём паслуг, установы, у якіх ён хоча абслугоўвацца. Пры заключэнні дагавора кліент выплачвае ўзнос, які дазваляе яму на працягу пэўнага тэрміну атрымліваць абслугоўванне па абранай праграме без даплаты. Разбярэмся з некаторымі тэрмінамі.

Страхавальнік - асоба, якая плаціць унёскі. Гэта можа быць чалавек ці арганізацыя.

Страхоўшчык - юрыдычная асоба, якая здзяйсняе медыцынскае страхаванне.

Лячэбна-прафілактычныя ўстановы (ЛПУ) - установы, у якіх прадастаўляецца спектр медыцынскіх паслуг людзям з рознымі захворваннямі. Да іх адносяцца: тэрапеўтычныя, хірургічныя, псіхіятрычныя, неўралагічныя, педыятрычнага медустановы, радзільныя дамы і рэабілітацыйныя цэнтры.

Поліс - дакумент, які пацвярджае ўдзел чалавека ў праграме.

Страхавая медыцынская арганізацыя (СМА) - юрыдычная асоба з статутным капіталам, якое займаецца выключна добраахвотным або абавязковым медыцынскім страхаваннем. Дзейнасць ажыццяўляецца ў двух кірунках:

• назапашванне сродкаў для аказання дапамогі насельніцтву;
• экспертыза пасля атрымання паслуг.

Развіццё медыцынскага страхавання ў Расіі

1 этап (1861-1903 гг.)

Быў прыняты акт, увод асновы ОМС ў Расіі. Пры казённых заводах засноўвалі таварыствы і дапаможныя касы, праз якія выдаваліся дапамогі па часовай непрацаздольнасці членам грамадства, ажыццяўляўся прыём укладаў. У 1866 г. пры фабрыках з'явіліся бальніцы з пэўным лікам ложкаў. У цэлым такая меддапамогу працоўным не падабалася.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медыцынскае страхаванне ў Расіі перажыло першы пераломны этап у 1903 г., калі быў прыняты закон, па якім на працадаўцы была ўскладзена адказнасць за шкоду, прычыненую здароўю служачых пры няшчасных выпадках.

3 этап (чэрвень 1912 - ліпень 1917 гг.)

У 1912 г. быў прыняты Закон аб ОМС пры няшчасных выпадках і хваробы. На тэрыторыі РФ з'явіліся бальнічныя касы. Служачым за кошт прадпрымальнікаў аказвалася дапамога ў чатырох кірунках: першапачатковая, амбулаторнае і ложкавым лячэнне, родадапаможная.

4 этап (ліпень 1917 - кастрычнік 1917 гг.)

Абавязковае медыцынскае страхаванне ў Расіі было моцна пераўтворана Часовым урадам:

• з'явіліся патрабаванні да бальнічным кас;
• пашырылася кола застрахаваных;
• бальнічныя касы аб'ядноўваліся без згоды прадпрымальнікаў.

5 этап (кастрычнік 1917 - лістапад 1921 гг.)

Дэкларацыяй было табе кажуць поўнае сацыяльнае медыцынскае страхаванне ў Расіі, якое распаўсюджвалася на ўсіх наёмных рабочых, незалежна ад прычын страты працаздольнасці. Адбылося зліццё наркомздравовской і страхавой медыцыны. Лячэбная справа было перададзена ва ўпраўленне Народнаму камісарыяту аховы здароўя. Сышла касавая медыцына.

6 этап (лістапад 1921 - 1929 гг.)

Новай эканамічнай палітыкай было зноў ўведзена сацстрахавання на выпадак страты працаздольнасці. Стаўкі узносаў разлічваліся па ліку занятых асоб на прадпрыемстве. На пералічаныя сродкі былі арганізаваны два фонду. Адзін знаходзіўся ў распараджэнні органаў сацстрахавання, другі - аховы здароўя.

7 этап (1929 - цяперашні час)

У наступныя 60 гадоў фармаваліся прынцыпы фінансавання сістэмы. Вось як адбывалася развіццё медыцынскага страхавання ў Расіі.

сучасная сістэма

Медыцынскае страхаванне ў Расіі на дадзены момант існуе ў трох формах. Дзяржаўная цалкам фінансуецца за кошт сродкаў бюджэту. Страхавая фарміруецца шляхам назапашвання адлічэнняў прадпрыемстваў усіх формаў уласнасці і узносаў ІП. Аб'ём сродкаў, якія паступаюць у прыватную медыцыну, разлічваецца самім пацыентам.

Дзяржпраграма не забяспечвае якасную меддапамогу з-за недахопу ў фінансаванні. Прыватная медыцына - дарагое задавальненне. Таму медстрахование лічыцца самым аптымальным варыянтам атрымання дапамогі. У ідэале ўсе асобы павінны атрымліваць якасныя паслугі. Бо перыядычнасць плацяжоў не адпавядае зваротах у органы аховы здароўя. У гэтым заключаецца прынцып назапашвання. А паколькі стаўка адлічэнняў у Фонд медыцынскага страхавання Расіі для ўсіх катэгорый грамадзян ўсталяваная аднолькавая, то і аб'ёмы выплат павінны быць роўнымі.

ОМС

Абавязковае медыцынскае страхаванне ў Расіі з'яўляецца часткай дзяржаўнай сацыяльнай праграмы. У яе рамках усім грамадзянам даюцца роўныя магчымасці атрымаць лекавую і медычную дапамогу ў загадзя агавораным аб'ёме і ўмовах.

У РФ дзейнічаюць базавая і тэрытарыяльныя праграмы. У іх вызначаецца, якая менавіта дапамога і ў якіх установах аказваецца грамадзянам, якія пражываюць у той ці іншай частцы рэгіёну. Першая распрацоўваецца Мiнiстэрствам аховы здароўя, другая зацвярджаюцца органамі дзяржкіравання.

схема працы

Прадпрыемствы штомесяц пералічваюць 3,6% ад ФОП ў ОМС. З іх 3,4% выплачваюцца ў тэрытарыяльны і 0,2% - у федэральны Фонд ОМС. За непрацуючыя насельніцтва ўнёскі аплачвае дзяржава. Абодва фонду з'яўляюцца самастойнымі ўстановамі, якія акумулююць сродкі, забяспечваюць стабільнасць сістэмы і выраўноўваюць фінансавыя рэсурсы. Назапашаныя грошы накіроўваюцца на аплату устаноўленага аб'ёму медыцынскіх паслуг.

Страхавыя кампаніі заключаюць з ЛПУ дагаворы аб аказанні дапамогі уладальнікам полісаў ОМС, абараняюць інтарэсы кліентаў, кантралюючы тэрміны, аб'ёмы і якасць прадастаўленых паслуг. Удзельнікамі праграмы могуць быць як грамадзяне РФ, так і нерэзідэнты. Праўда, што тычыцца апошніх, пералік даступных ім паслуг абмежаваны.

Тэрытарыяльная праграма ОМС

У гэтым дакуменце вызначаны аб'ём аказання грамадзянам бясплатнай меддапамогі. У яго ўключаны:

• экстраная;
• амбулаторная, паліклінічных;
• стацыянарная дапамога пры вострых захворваннях і абвастрэннях хранічных хвароб, траўмах, паталогіях цяжарнасці, абортах; планавай шпіталізацыі з мэтай лячэння.

выключэнні:

• лячэнне ВІЧ, туберкулёзу і іншых сацыяльна значных захворванняў;
• хуткая меддапамогу;
• льготнае лекавае забеспячэнне ;
• дарагія віды дапамогі: ад аперацый на адкрытым сэрцы і заканчваючы хіміятэрапіяй і рэанімацыяй нованароджаных.

платныя паслугі

Сістэма медыцынскага страхавання ў Расіі пабудавана такім чынам, што нават у рамках дзяржпраграмы за некаторыя віды абслугоўвання чалавек павінен будзе расплаціцца на месцы. Да такіх паслуг адносяцца:

• Абследавання па ініцыятыве грамадзян.
• Ананімныя дыягнастычныя і прафілактычныя мерапрыемствы.
• Працэдуры, якія ажыццяўляюцца на хаце.
• Прафілактычныя прышчэпкі па жаданні грамадзян.
• Санаторна-курортнае лячэнне.
• Касметалагічныя паслугі.
• Зубное пратэзаванне.
• Навучанне навыкам догляду за хворымі.
• Дадатковыя паслугі.

поліс ОМС

Гэты дакумент могуць аформіць усе грамадзяне Расіі, у тым ліку нерэзідэнты, якія часова пражываюць на тэрыторыі краіны. Тэрмін дзеяння поліса супадае з часам знаходжання ў дзяржаве. Грамадзянам РФ поліс выдаецца адзін раз на ўсё жыццё.

Афармленнем дакумента павінен займацца працадаўца або СМА. Пры гэтым застрахаваную асоба мае права само выбіраць кампанію, у якой будзе абслугоўвацца. Непрацуючыя грамадзяне атрымліваюць поліс у пунктах выдачы, якія абслугоўваюць іх раён.

змена дадзеных

Асаблівасці медыцынскага страхавання ў Расіі такія, што пасля змены месца пражывання або пашпартных дадзеных стары поліс трэба здаць у СК, а пасля рэгістрацыі ў новым раёне атрымаць новы. Пры змене месца працы дакумент неабходна вярнуць працадаўцу. Прадпрымальнік жа абавязаны на працягу 10 дзён паведамiць аб гэтым СК.

У выпадку страты поліса неабходна паведаміць страхоўшчыка ў самыя кароткія тэрміны. Супрацоўнікі кампаніі выключаць дадзеныя дакумента з базы ОМС і пачнуць працэдуру па рэгістрацыі новага поліса. Пры гэтым спаганяецца плата ў памеры 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добраахвотнае медыцынскае страхаванне ў Расіі (ДМС)

Гэтая паслуга дазваляе грамадзянам атрымаць дадатковае абслугоўванне звыш ОМС. Суб'ектамі праграмы могуць стаць:

• фізічныя асобы;
• арганізацыі, якія прадстаўляюць інтарэсы грамадзян, або медыцынскія ўстановы;
• прадпрыемства.

Чалавек можа атрымаць дарагія, складаныя (у сферы стаматалогіі, пластычнай хірургіі, афтальмалогіі і т. П.) Паслугі павышанага якасці, здаць дадатковыя аналізы і т. Д. Медыцынскае страхаванне ў Расіі ў рамках гэтай праграмы рэгулюецца дамовай. Згодна з гэтым дакументам, кампанія абавязаная аплаціць паслугі, якія аказваюцца грамадзянам, якія ўключаны ў адпаведны спіс, выдаць кожнаму застрахаванай у пэўны тэрмін поліс з праграмай абслугоўвання і пералікам устаноў, з дапамогай якіх будзе аказвацца дапамога.

У дагаворы таксама ўказана, што застрахаваная асоба абавязана выплаціць ўзносы ў пэўны тэрмін, прапісаны тэрміны дзеяння дакумента, умовы яго пралангацыі, правілы атрымання кампенсацыі, а таксама пераход права на ўнёсак пасля смерці застрахаванай.

Паводле апошніх звестак, у 2015 годзе 62% расійскіх працадаўцаў не аплочваюць паслугі ДМС сваім супрацоўнікам. Большасць кампаній адмовіліся ад удзелу ў праграме з-за няпростай эканамічнай сітуацыі. Выдаткі працадаўцаў, якія заключылі дамовы да 2014/08/01 на 12 месяцаў, засталіся без змен. Такіх усяго 14% з 1000 апытаных кампаній. Але ёсць і выключэнні. 2% апытаных працадаўцаў паменшылі выдаткі на ДМС, аптымізаваўшы штатную колькасць. Адзінкам удалося заключыць больш выгадныя дамовы. Частка прадпрымальнікаў знізілі аб'ём выдаткаў, прыбраўшы з страхоўкі стаматалогію. Яшчэ ў 5% апытаных кампаній выдаткі выраслі на 5% з-за падаражэння медыцынскіх паслуг.

Праблемы медыцынскага страхавання ў Расіі

На дадзеным этапе развіцця існуюць такія цяжкасці ў функцыянаванні сістэмы:

1. Скарачэнне бюджэтнага фінансавання. Існуючы тарыф 3.6% не забяспечвае пакрыццё меддапамогі нават працуюць грамадзянам. Больш за ўсё маюць патрэбу ў медыцынскай дапамогі старыя, інваліды і дзеці. Адлічэнні на непрацуючых грамадзян перакладаюцца з дзяржбюджэту. У выніку адбываецца скарачэнне фінансавання, ад чаго больш за ўсё пакутуе хуткая дапамога.
2. Фінансаванне непрацуючага насельніцтва адбываецца за кошт сродкаў процітуберкулёзнай, псіхіятрычнай і наркалагічнай службаў. Існуе рэальная пагроза разрыву паміж лячэннем і прафілактыкай.
3. Няма адзінай мадэлі страхавання.
4. Адсутнасць дакладнай інфармацыі адносна паступленняў і расходавання сродкаў на медыцынскае страхаванне ў Расіі.
5. Наяўнасць запазычанасці па выплаце узносаў.

Вось такія сур'ёзныя праблемы медыцынскага страхавання ў Расіі існуюць на дадзены момант.

выснову

Адна з формаў сацыяльнай абароны насельніцтва краіны - медыцынскае страхаванне. У Расеі яго асаблівасці заключаюцца ў тым, што паслугі прадастаўляюцца па трох накірунках. ОМС фінансуецца дзяржавай, але ў рамках гэтай праграмы чалавек атрымлівае далёка ня ўсе віды паслуг. Прыватная медыцына даступная не кожнаму. Таму расейцам прапануюць абслугоўвацца ў рамках добраахвотнай страхавой праграмы. Аплаціўшы дадатковы ўзнос, чалавек можа сам выбіраць страхавую кампанію-пасярэдніка, аб'ём паслуг, іх віды і ўстановы, у якіх ён будзе атрымліваць медыцынскую дапамогу.